Formulaire de demande de prescription

 

 

Vous pouvez demander une ordonnance  via le formulaire en ligne ci-dessous.

Pour rappel, nos secrétaires prescrivent uniquement les médicaments se trouvant dans votre traitement chronique. Merci également de préciser le dosage ainsi que le nombre de comprimés.

  

La délivrance de prescriptions est un acte médical que nous souhaitons vous offrir gratuitement.

La demande doit être faite minimum 48h à l’avance.

La prescription sera envoyé directement vers un serveur accessible à tous les pharmaciens de Belgique.

Cela vous permettra d'aller chercher vos médicaments dans la pharmacie de votre choix, sur simple  présentation de votre carte d'identité.




En soumettant ce formulaire, j'accepte que informations saisies dans ce formulaire  soient utilisées par la Maison Médicale MediCi pour lui permettre de me recontacter par les moyens suivants: adresse mail, téléphone. La Maison Médicale s'engage à n'utiliser ces données que dans l'objectif pour lequel vous avez donné votre accord. 

 

 

Merci pour votre compréhension.